Prontuário Eletrônico

Registre evoluções clínicas com assinatura imutável, adendos, modelos SOAP/DAP/Livre e controle de pendências.

O prontuário eletrônico permite registrar as evoluções clínicas de cada sessão com assinatura imutável, adendos para correções, modelos prontos (SOAP, DAP ou Livre) e uma timeline por paciente. Um contador na Agenda ajuda a não deixar sessões finalizadas sem evolução.

Pré-requisitos

O acesso é controlado pela feature de permissão prontuario (RBAC):

Profissional — recebe prontuario = WRITE por padrão. Pode criar, editar, assinar e ler as evoluções dos próprios pacientes. Nada a configurar.
Administrador — por padrão prontuario = NONE (sigilo profissional / CFP): o admin não lê conteúdo clínico. Para um diretor clínico auditar, alguém com acesso a Permissões deve conceder o override prontuario = READ em Configurações → Permissões (/admin/permissions).
Configurar a aba Prontuário das Configurações exige clinic_settings = WRITE (padrão do admin).

Os fluxos clínicos não exigem nenhuma chave de provedor externo (Stripe/Resend/Blob). O painel opcional de rascunho por IA depende da feature ai_assist, mas não é necessário para registrar ou assinar evoluções. Pacientes e o público não têm acesso ao prontuário — é uma superfície exclusivamente interna da clínica.

Para o profissional

Registrar a evolução de uma sessão

Abra a Agenda e clique no atendimento (tipo CONSULTA com paciente).
No sheet do atendimento, clique em Registrar evolução.
O editor abre já vinculado ao paciente e à sessão. Escolha o Modelo (SOAP, DAP ou Livre) no seletor — ele aparece enquanto a nota está vazia; use o "?" de cada cartão para entender o formato.
Preencha as seções — o conteúdo é salvo automaticamente ("Salvando..." / "Salvo às HH:mm").
Clique em Assinar e confirme em Assinar nota no diálogo. Surge o toast "Nota assinada com sucesso." e a nota fica imutável.

Como alternativa a partir do paciente: Pacientes → abra o paciente → aba Prontuário → Nova anotação (cria uma nota sem vínculo de sessão).

Reler o histórico de um paciente

Clique em Prontuário no menu lateral.
Busque pelo nome do paciente e/ou use os filtros de data (De / Até, no formato DD/MM/AAAA).
Selecione a aba Assinadas e clique numa nota para lê-la. (Ou: Pacientes → paciente → aba Prontuário → clique num item da timeline.)

Corrigir uma evolução já assinada

Abra a nota assinada (pelo Prontuário ou pela timeline do paciente).
A nota original abre em modo somente-leitura (imutável). Em Adendos, escreva a correção no campo "Escreva o adendo..." e clique em Adicionar adendo.
O adendo aparece listado abaixo, com autor e data.

Não deixar sessões sem evolução

Na Agenda, observe o botão Prontuário no cabeçalho, com o contador (número em destaque) de sessões finalizadas sem evolução.
Clique nele → aba Pendentes → Registrar evolução em cada item → preencha e assine.
Recarregue a Agenda para o contador refletir as pendências resolvidas.

Para o administrador

Configurar a política de retenção do prontuário

Abra o menu do usuário (rodapé da sidebar) → Configurações.
Selecione a aba Prontuário.
Defina o Prazo de guarda (anos) (de 5 a 20; o mínimo legal do CFP é 5), o Profissional responsável por prontuários de profissionais desligados e, se quiser, a Mensagem de apoio (resposta de risco).
Clique em Salvar — surge o toast "Configurações de prontuário salvas".

Limitação conhecida

Mesmo com o override prontuario = READ, hoje não aparece um link de menu para o administrador. A auditoria read-only só é alcançável abrindo /prontuario diretamente no navegador.