Prontuário eletrônico

O prontuário eletrônico permite que você registre a evolução clínica de cada paciente, escolha um formato de anotação (SOAP, DAP ou Livre) e, ao final, assine a nota para torná-la imutável. Enquanto você escreve, o conteúdo é salvo automaticamente.

Funcionalidade recente

O prontuário eletrônico é uma adição recente ao Clínica. Caso não veja as ações descritas aqui, confirme com a administração da clínica se você tem a permissão Prontuário com nível de acesso de escrita (WRITE).

Quem pode usar

O acesso é controlado pela permissão Prontuário:

Escrita (WRITE) — profissionais podem criar, editar, assinar e excluir os próprios registros. Cada profissional vê e edita apenas as anotações que ele mesmo criou.
Leitura (READ) — perfis de direção clínica (e administradores sem perfil profissional) podem ler os registros da clínica, mas não editar. Cada leitura de uma nota de outro profissional fica registrada na auditoria.
Sem acesso (NONE) — o conteúdo clínico não é exibido.

Como abrir um registro

Há três caminhos para iniciar ou abrir uma evolução. Em todos eles, você precisa do nível de escrita.

A partir da agenda

Abra os detalhes de uma sessão do tipo Consulta e clique em 'Registrar evolução'. A nota já nasce vinculada àquela sessão.

Pela ficha do paciente

Na aba 'Prontuário' do paciente, clique em 'Nova anotação'. Use quando o registro não estiver ligado a uma sessão específica.

Pela lista de pendências

Na página 'Prontuário', as consultas ainda sem evolução aparecem como pendentes — clique em 'Registrar evolução' ao lado do paciente.

A ação Registrar evolução só aparece em sessões do tipo Consulta. Se já existir um registro para aquela sessão, o sistema abre o registro existente em vez de criar um novo (cada profissional só pode ter uma evolução por sessão).

Registrar a evolução

Escolha o tipo de registro

No topo do editor, em Tipo de registro, selecione uma das opções: Evolução, Avaliação, Encerramento ou Outro. O padrão é Evolução.

Escolha o modelo (formato)

Enquanto a nota ainda estiver vazia, o seletor Modelo mostra os formatos disponíveis. Cada cartão traz um "?" explicando o formato:

SOAP — Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. Registro estruturado em quatro seções (padrão internacional).
DAP — Dados, Avaliação e Plano. Versão enxuta do SOAP, em três seções.
Livre — texto livre, evolução em formato narrativo, sem seções predefinidas (uma única seção: Registro).

Defina o formato antes de escrever

O modelo só pode ser trocado enquanto a nota está vazia. Depois que você digita em qualquer seção, o seletor de modelo desaparece e o formato fica fixo. Escolha o formato antes de começar a escrever.

Preencha as seções

Cada formato exibe seus campos de texto, com uma breve orientação abaixo do título de cada seção:

Subjetivo — relato do paciente, queixas e percepções.
Objetivo — observações e dados objetivos da sessão.
Avaliação — análise clínica e hipóteses.
Plano — condutas e próximos passos.

Dados — dados subjetivos e objetivos da sessão.
Avaliação — análise clínica e hipóteses.
Plano — condutas e próximos passos.

Registro — registro livre da sessão.

Cada seção aceita até 20.000 caracteres.

Autosave

Você não precisa de um botão "Salvar". Conforme você digita, o editor salva o conteúdo automaticamente após uma pequena pausa (cerca de 1,5 segundo sem digitar). O indicador ao lado do status mostra o que está acontecendo:

Indicador	Significado
Salvando...	A alteração está sendo enviada.
Salvo às HH:mm	A última alteração foi gravada com sucesso, no horário indicado.
Edição bloqueada	O salvamento foi bloqueado (veja abaixo).

Aberto em duas abas ou dispositivos

Para proteger o conteúdo, o editor detecta quando a mesma nota foi alterada em outra aba ou dispositivo. Nesse caso, a edição é bloqueada com a mensagem "Esta nota foi alterada em outra aba ou dispositivo. Recarregue a página para continuar." e o botão Assinar é substituído por Recarregar. Clique em Recarregar para trazer a versão mais recente antes de continuar — assim nada do que você escreveu se perde por sobreposição.

Assinar e tornar imutável

Quando a evolução estiver pronta, assine para fechá-la.

Clique em "Assinar"

O botão Assinar fica no rodapé do editor. Ele só fica habilitado quando pelo menos uma seção tem conteúdo — não é possível assinar uma nota vazia.

Confirme

Aparece o aviso Assinar nota:

Ao assinar, esta nota se tornará imutável e não poderá mais ser editada ou excluída. Correções posteriores deverão ser feitas por adendo. Deseja assinar?

Clique em Assinar nota para confirmar ou Cancelar para voltar ao rascunho.

Pronto

O status muda de Rascunho para Assinada e o cabeçalho passa a exibir uma faixa verde: "Assinada por [seu nome] em DD/MM/AAAA HH:mm". Somente o autor da nota pode assiná-la.

A assinatura é definitiva

Depois de assinada, a nota não pode mais ser editada nem excluída. No momento da assinatura, o sistema calcula uma impressão digital (hash) do conteúdo, garantindo que ele não foi alterado depois. Qualquer correção ou complemento deve ser feito por adendo (consulte a página Adendos).

Se você tentar salvar uma nota que já foi assinada (por exemplo, com a página aberta de antes), verá a mensagem "Notas assinadas não podem ser alteradas. Adicione um adendo."

Excluir um rascunho

Enquanto a nota for um rascunho, você pode descartá-la pelo botão Excluir rascunho, no rodapé do editor. O sistema pede uma confirmação ("Excluir este rascunho? Esta ação não pode ser desfeita.") antes de remover. Notas assinadas não podem ser excluídas.

Perguntas frequentes

Posso corrigir uma nota assinada?

Não diretamente — a assinatura a torna imutável. Use um adendo para acrescentar correções ou complementos.

Perco texto se fechar a aba?

Não. O autosave grava o conteúdo enquanto você escreve; o indicador 'Salvo às HH:mm' confirma a última gravação.

Consigo trocar de SOAP para DAP depois?

Apenas enquanto a nota estiver vazia. Após digitar em qualquer seção, o formato fica fixo.

Outra pessoa pode assinar minha nota?

Não. Somente o profissional autor do registro pode assiná-lo.